2017 CICI
中国 北京
房颤是一种临床常见的心律失常，随着年龄的增长发病率持续上升。房颤不仅给患者及家庭带来巨大的痛苦，也给社会造成沉重的经济负担。相关指南指出，肺静脉或其前庭消融是房颤消融的基石，达到持久性电隔离可降低房颤消融术后复发率。
2017年7月，第十四届心脏影像及心脏干预大会（2017 CICI）期间，来自沈阳军区总医院全军心血管病研究所的王祖禄教授从技术的改进以及消融终点的判断等方面介绍了达到持续、有效的肺静脉电隔离（PVI）的方法。
一、技术革新带来的益处
1. 压力监测导管
随着目前压力监测导管的问世及应用，实时监测导管与组织的接触力已成为可能。该技术可直接将导管头端与心脏的接触力度和方向通过数字和向量的方式直接反馈给术者，从而有效避免“手感”或“阻抗”上间接判断所产生的误差，大大提升手术的安全性及成功率，进而减少手术并发症。
以SmartTouch及TactiCath压力导管为例，王祖禄教授简要介绍了其工作原理。SmartTouch压力导管头端内置了磁场发生器和磁场接收器，中间为高精度弹簧。通过磁场测量弹簧产生的微小形变，可以精确测算压力的大小和方向，压力测量精确度＜1 g。TactiCath系统根据变化的光干涉图反馈压力的大小和方向，感应压力的刷新频率为50 Hz，精确度＜1 g。此外，在Carto-3三维标测系统上测量时间-压力积分（FTI）可更稳定地评价消融效果。
一项研究纳入40名房颤患者，全部使用SmartTouch导管，以1：1的比例分配至盲组和非盲组，PVI后1 h，观测肺静脉恢复传导的概率。结果发现，盲组肺静脉传导恢复率为70％（14/20），平均压力为11.6 g；非盲组肺静脉传导恢复率为15％（3/20），平均压力为14.4 g。这说明使用压力导管可以更好地提高PVI成功率。
为评估SmartTouch导管治疗药物无效的阵发性房颤的安全性和有效性，Andrea Natale等进行了前瞻性、多中心的SMART-AF试验，纳入美国21家中心172例阵发性房颤患者。结果发现，当超过82％的时间位于正常压力范围内消融，将提升近20％的一年房颤消融随访成功率。早期不良事件率为9.9％（上限为15.6％），没有出现预期之外与器械相关的不良事件。
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2. 冷冻球囊消融
近年来，新兴的冷冻球囊利用制冷剂引起低温将目标消融部位的细胞组织冻伤、冻死，来达到PVI的目的。相对于射频消融而言，冷冻球囊消融术学习曲线短。据调查，一代冷冻球囊PVI成功率大多在70％左右。随着技术的改进，二代冷冻球囊表面温度的均一性得到提高，使球囊在肺静脉消融过程中位置可以更灵活，手术时间也更短。多个单中心应用二代冷冻球囊进行PVI的成功率在80％～90％。
为探讨冷冻球囊消融与射频消融在治疗阵发性房颤患者中的安全性及疗效，Karl-Heinz Kuck教授等进行了多中心、随机对照的FIRE AND ICE研究，纳入8个国家16家中心750例患者，结果发现冷冻球囊消融仅在曝光时间增加的情况下，手术时间和左房内操作时间明显缩短，全因住院率明显降低（32.6％ vs. 41.5％），再消融事件也有所减少（11.8％ vs. 17.6％）。简而言之，冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的疗效不劣于射频消融。
二、消融终点的识别
对于PVI消融终点的判别，近几年研究热点包括：应用腺苷验证肺静脉传导是否恢复、起搏夺获验证消融线的完整性以及起搏肺静脉标测左房识别Gap。
1. 腺苷验证肺静脉传导恢复
对于阵发性房颤，术中药物激发试验常用药物包括：腺苷／ATP、异丙肾上腺素。不同药物可单用，也可腺苷＋异丙肾上腺素或药物＋心房刺激。激发试验有利于检验肺静脉隔离效果，诱发肺静脉触发灶或其他心律失常。有报道称，ATP试验可增加阵发性房颤远期成功率。但EAST-AF试验结果显示，ATP试验并不增加远期成功率。总之，不能一概而论，各中心建立各自经验非常重要。值得一提的是，在阵发性房颤中应用腺苷＋异丙肾上腺素激发试验存在一定的局限性。例如，药物剂量不明确；PVI后等待时间不确定等。
2. 起搏夺获验证消融线的完整性
相关资料显示，在消融线上起搏夺获后，再消融失夺获可大大降低肺静脉传导复发率（53％ vs. 83％，P＝0.001）。2013年，一项研究比较了消融线起搏和腺苷激发效果，结果发现效果差别并不大。
3. 起搏肺静脉标测左房识别Gap
为确定双向阻滞，PVI后，肺静脉内起搏左心房标测确定Gap，再进行巩固消融可能有利于降低肺静脉传导复发率。
三、权衡持续性PVI获益／风险
王祖禄教授总结道，肺静脉或其前庭消融是房颤消融的基石，达到PVI应该为消融目标。阵发性／持续性房颤消融复发机制主要为肺静脉传导恢复。若达到持久性PVI可降低房颤消融术后复发率，但临床上应平衡持续性PVI的获益／风险，以达到最大安全性。
END
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